Холелитолиз где делают

Текст научной работы на тему «Собственный опыт контактного литолиза камней желчного пузыря»

’4 (18) октябрь 2006 Г. Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ ^ 13

Собственный опыт контактного литолиза камней желчного пузыря

О. В. РЫЖКОВА, Р. Г. САЙФУТДИНОВ, кафедра терапии (зав. — проф. Р. Г. Сайфутдинов) Казанской государственной медицинской академии МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска.

В связи с общей тенденций развития органосохраняющих технологий, в мировой гастроэнтерологии используется метод контактного химического литолиза (КХЛ) камней желчного пузыря, который широко применяется за рубежом с 1981 года (Kelly Е., Williams J. D., Organ С. H., 2000). В России, к сожалению, таких работ крайне мало (Тюрюмин Я. Л., 2000).

Цель данной работы: оценить эффективность КХЛ камней желчного пузыря с использованием МТБЭ.

Материалы и методы.

Растворение конкрементов проведено 5 женщинам с множественными (10-15) рентгеннегативными камнями желчного пузыря, отказавшимся от холецистэктомии. Их средний возраст составил 43,2±0,3 лет. Давность холецистолитиаза — 5,3±0,5 лет, диаметр конкрементов — 12,3±0,8 мм. По данным KT, плотность камней составила 21,3±0,7 ед. по Хаунсфилду. Индекс массы тела — 24,3±0,9 кг/м2. У 3 (60%) женщин наследственность по ЖКБ отягощена. 2 (40%) пациентки в течение длительного времени принимали гормональные противозачаточные препараты. Исходная сократительная функция желчного пузыря — 23,8±0,4%. Длина желчного пузыря — 72,4±1,1 мм, ширина — 29,9± 0,9 мм, толщина стенки — 4,1 ±0,5 мм.

Обязательным условием выполнения процедуры было добровольное информированное согласие пациентов.

Нами контактное химическое растворение камней желчного пузыря МТБЭ проведено согласно Разрешению Этического комитета ГОУ ДПО МЗ и CP КГМА от 11.10.2004 г.

Под ультразвуковым контролем в асептических условиях проведена чрескожная чреспеченочная микрохоле-цистостомия по методу Сельдингера с использованием струн-проводников. Всем пациентам после наложения ми-крохолецистостомы, в середине процедуры растворения камней и перед удалением катетера выполнялась чрескате-терная контрастная холецистохолангиография.

Процесс литолиза холестериновых желчных камней осуществлялся на следующий день после установки микрохо-лецистостомы. Для оценки динамики растворения камней ежедневно до лечебной процедуры проводился УЗИ-кон-троль желчного пузыря. После этого весь объем пузырной желчи эвакуировали с целью повышения эффективности литолиза. В полость ЖП по катетеру вводили 2-5 мл метил трет бутилового эфира (МТБЭ) с экспозицией 5-10 минут, после чего содержимое эвакуировали и добавляли свежий растворитель.

Контактный химический литолиз считался завершенным:

а) при ультразвуковом исследовании желчного пузыря в его просвете не определялись рефлективные включения;

б) при контрольной фистулохолецистохолангиографии не выявлялись дефекты наполнения;

в) полностью прекращена экстракция холестерина, подтвержденная микроскопически отсутствием его кристаллов.

Таблица 1. Динамика показателей крови больных ЖКБ, подвергшихся КХЛ

После завершения КХЛ через сутки катетер из полости желчного пузыря извлекался, проводилось контрольное УЗИ.

Успешная катетеризация желчного пузыря отмечена в 100% случаев. Время перфузии МТБЭ составило 65,0±1,2 минут в сутки (от 15 минут до 3 часов), время полного растворения — 12,3±0,6 часов, для лечения требовалось от 7 до 12 дней. Камни растворены у всех больных.

У 3 (60%) пациентов в начале процедуры наблюдалось легкое головокружение и неприятный привкус во рту. Одна женщина предъявляла жалобы на сонливость.

Как видно из таблицы 1, изменений показателей крови выше нормы в ходе лечения и после него не зарегистрировано.

Назначения антибактериальных препаратов не требовалось. После удаления катетера осложнений не отмечено. Всем пациентам для профилактики рецидива камнеобразования был назначен трехмесячный курс урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг в сутки (Ильченко А. А., 2004).

Согласно данным таблицы 2 уже с первых месяцев после КХЛ имеется тенденция к нормализации толщины стенки желчного пузыря. На протяжении последующих б месяцев зарегистрировано достоверное увеличение сократительной способности желчного пузыря.

Спустя 1, 3 месяца после КХЛ при УЗИ ни в одном случае конкременты не выявлены. Через б месяцев — у 1 женщины диагностирована взвесь в виде гиперэхогенного слоя на задней стенке желчного пузыря, в связи с чем ей назначен повторный курс урсодеоксихолевой кислоты. Спустя 1 год у 1 пациентки выявлены рентгеннегативные камни желчного пузыря диаметром 4-5 мм. На фоне приема пероральной литоли-тической терапии в течение 3 месяцев ЖП полностью освободился от конкрементов.

Таблица 2. Результаты УЗИ-контроля желчного пузыря больных, подвергшихся КХЛ (п=5)

Показатели Сроки проведения УЗИ-контроля желчного пузыря после КХЛ

1 месяц (1) 3 месяца (2) 6 месяцев (3) 1 ГОД (4) Р

Длина ЖП (мм) 73,7±3,1 73,9±2,1 74,9±4,1 76,6±2,6 р, ,>0,05, р,,>0,05, р, ,>0,05

Ширина ЖП (мм) 30,3±2,4 31,7±1,9 32,8±3,6 32,3±1,4 р, ,>0,05, Р, ,>0,05, р, ,>0,05

Толщина стенки ЖП (мм) 4,2±0,9 3,7±0,4 3,7±0,3 2,7±0,2 р, ,>0,05, Р, ,>0,05, р, , i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сократительная способность ЖП (%) 28,7±1,2 37,5±0,8 39,9±0,6 38,9±0,2 р, , 0,05

Показатели крови Исходные (1) В ходе КХЛ (2) Спустя 72 часа после КХЛ (3) Р

Гемоглобин (г/л) 127,2±0,5 125,9±0,7 127,7±0,5 Р, ,>0,05, р, ,>0,05, р, ,>0,05

Лейкоциты 6,6±0,2х109 7,0±0,5х109 6,8±0,2х109 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

СОЭ (мм/час) 10,4±0,9 12,9±0,9 10,8±1,2 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

Билирубин (ммоль/л) 9,9±1,0 18,7+1,1 11,3±0,9 р, , 0,05

АлТ 14,5±1,9 22,7±1,2 17,6±2,1 Р, , 0,05

АсТ 10,5±1,0 16,7±2,9 14,0±3,9 р, , 0,05, р, ,>0,05

ЩФ 178,4±3,9 188,5±2,6 183,9±1,9 Р, , 0,05, р, ,>0,05

Холестерин 4,5±1,1 4,7±0,9 4,5±1,9 Р, ,>0,05,р, ,>0,05, р, ,>0,05

В качестве примера представляем следующую историю болезни. История болезни № 1406. Больная О. 41 год, поступила в МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска 12.05.04 г. с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту, тошноту. Осмотрена в приемном покое хирургом. Выставлен диагноз: хронический калькулезный холецистит, обострение. Предложено оперативное удаление желчного пузыря, от которого больная категорически отказалась.

Анамнез заболевания. В феврале 2004 года впервые появились вышеуказанные боли и при обращении в больницу на УЗИ выявлены в желчном пузыре множественные камни диаметром до 10 мм. Тогда же предлагали оперативное лечение, от которого больная отказалась.

Анамнез жизни. Имеет сопутствующее заболевание — аутоиммунный тиреоидит, эутире-оз. Наследственность по ЖКБ отягощена: мать и сестра страдают ЖКБ. В течение 1999-2001 гг. принимала противозачаточные средства.

Объективный статус. Рост 162 см, вес 65 кг,

Тема номера: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. ИНФЕКЦИЯ

‘4 (18) октябрь 2006 г.

ИМТ 24 кг/м2. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем без патологии.

Система органов брюшной полости: живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюси-Георгиевского, Боаса-Свирского слабо положительные. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул и диурез в норме.

Читайте также: Какой лаваш можно на пп

Общий анализ крови и мочи в норме.

УЗИ: желчный пузырь 76×28 мм, стенки гиперэхогенные, утолщены до 4-5 мм, множественные камни до 15 мм (рис. 1). Сократительная способность ЖП 25%.

Рисунок 1. Исходное УЗИ желчного пузыря 6-й 0.12.05.2004 г.

Рисунок 3. Чрескатетерная холецистохолангиография

контрастная 6-й 0.21.05.04 г.

При динамическом наблюдении 10.02.05 г. жалоб нет. На УЗИ — желчный пузырь 64×28 мм, стенки не утолщены, камни отсутствуют, перегиб в области шейки (рис. 4). Сократительная способность желчного пузыря с сорбитом составила 38%. Анализы крови и мочи без патоло-

ALHET[EVSK HOSPITAL 0Г TATNEFT 12-05-2004 8553 *

X-8 0mm * 9 4mm о:6.4mm

Рисунок 4. УЗИ-контроль желчного пузыря 6-й 0.10.02.05. г.

0 39 02 3 5г1Нг

Данный пример демонстрирует возможность и высокую эффективность КХЛ камней желчного пузыря.

Выводы: при растворении холестериновых камней желчного пузыря с использованием МТБЭ литолитическая эффективность составила 100%. Рецидив заболевания спустя 1 год — 20%. Отмечена низкая токсичность, отсутствие местнораздражающего, аллергенного действия МТБЭ, достоверное улучшение сократительной функции желчного пузыря (до процедуры — 23,8±0,4%, спустя 1 месяц — 28,7±1,2%, р i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

14.05.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Иногда отмечала быстропроходящую небольшую тошноту. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 10 часов (рис. 3).

В процессе лечения и после его окончания анализы крови и мочи были без патологии. Больная выписана из клиники 22.05.04 г. С целью профилактики рецидива камнеобразования рекомендован прием урсо-деоксихолевой кислоты в дозе 500 мг в сутки с последующим контролем УЗИ через 2 месяца.

Что такое холелитиаз и желчнокаменная болезнь?

Природа данного заболевания связана с формированием камней в желчном пузыре или его протоках. Возникновение данной патологии объясняется двумя основными факторами: застоем содержимого желчного пузыря и нарушением обмена веществ. Результатом этих отклонений становится существенное превышение концентрации солей в желчи.

Конкременты, так называют камни плотного образования, формируются на протяжении многих лет, но у некоторых людей могут возникнуть в течение нескольких месяцев. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) достаточно распространенный недуг, которому в большей степени подвержены женщины.

К каким осложнениям приводит болезнь?

Камни, размер которых может быть самым разным, в той или иной степени нарушают нормальное функционирование желчного пузыря – органа, служащего резервуаром для желчи, продуцируемой печенью.
Наличие конкрементов усложняет отток желчи и приводит к перерастяжению стенок пузыря, на фоне чего возникает острая боль. Результатом таких функциональных нарушений часто оказывается воспаление желчного пузыря (холецистит). Воспалительный процесс может перекидываться на другие органы: поджелудочную, желудок, двенадцатиперстную кишку.

Не менее распространенное осложнение – закупорка желчных протоков с последующим инфицированием и развитием хронических воспалений. В особо запущенных случаях повышается вероятность разрыва желчного пузыря и развитие перитонита. ЖКБ увеличивает риск абсцессов печени, образования свищей, кишечной непроходимости и онкологических заболеваний.

Как проявляется ЖКБ?

На ранних этапах заболевание протекает бессимптомно. Заподозрить о наличии проблем можно по неестественной тяжести в правом подреберье, периодически возникающей горечи во рту, тошноте и частых отрыжках.

Читайте также: Регаст отзывы пациентов

По мере разрастания камней и увеличения их числа клиническая картина становится более яркой. Больного беспокоят т.н. желчные колики – приступы резкой боли вверху живота или правом подреберье, частая тошнота и рвота, не улучшающая состояния. Наблюдается метеоризм, нестабильность стула (запоры и диарея), обесцвечивание каловых масс. Симптоматика дополняется общим недомоганием, упадком сил, повышением температуры.

Диагностика ЖКБ в центре «Эндос»

Присутствие камней устанавливают на основе собранной симптоматики, результатов анализов и аппаратных исследований. Основной инструмент диагностирования – это УЗИ. Но далеко не во всех случаях оно способно предоставить точную картину состояния пациента: количество, размеры и расположение камней, характер осложнений и общее состояние желчного пузыря. При затруднениях в постановке диагноза задействуют дополнительные методы исследований.

Все цены на диагностические исследования смотрите в соответствующем разделе прайс-листа.

Как лечат данное заболевание?

В настоящее время существует несколько эффективных методик консервативного лечения ЖКБ, позволяющих избавиться от камней сохранив целостность органа и его протоков.

Медикаментозная терапия – растворение конкрементов при помощи специальных препаратов.
Ультразвуковая терапия – разрушение камней ультразвуковым воздействием.
Чрескожный холелитолиз – инвазивная методика, суть которого заключается в ведении тонкого катетера в желчный пузырь, по которому подают препарат, растворяющий камни. Процедуру повторяют несколько раз.

При диагностировании больших камней показано хирургическое вмешательство.

Хочу выразить глубокую признательность врачу и медсестре за чуткое отношение к пациентам, за их безупречную, слаженную работу, за их профессионализм! Я столько слышала негативных отзывов о процедуре колоноскопии, что боялась идти. Но на приеме, даже когда меня предупреждали, что будет больно, я никакого дискомфорта не испытвала. Еще раз хочу сказать – огромное вам спасибо!

Записалась на утренний приём, ужинать не стала. Очень боялась, но решилась на гастроскопию во сне. Оказалось – один укольчик и все дела! Проснулась, как ни в чем не бывало. Спасибо команде Эндос центра за чуткое отношение и профессионализм! Всем советую делать гастроскопию во сне. Никаких неприятных ощущений. Валерия 38 лет

Лечащий врач направил меня к эндоскописту для проведения гастроскопии. Почитала отзывы в интернете и выбрала Эндос центр. Раньше лампочку я никогда не глотала, признаться очень переживала. Приятная атмосфера клиники, заботливый вежливый персонал, чудо-врачи. Я не ошиблась что доверила свое здоровье специалистам Эндос центра.

Врач-хирург, заведующий отделением эндокринной и метаболической хирургии Московского Клинического Научного Центра, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Сфера профессиональных интересов: общая хирургия, лапароскопическая хирургия, эндокринная и метаболическая (бариатрическая) хирургия.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Рыжкова О.В., Сайфутдинов Р.Г.,