No Image

Фаза репликации при гепатите с

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
16 октября 2019

При вирусном гепатите В иммуноферментным методом

1. HBs Ag – поверхностный антиген;

2. HBe Ag – антиген, свидетельствующий о репликации вируса

3. HBc Ag – антиген сердцевины («коровский»);

4. анти – HBs – антитела к поверхностному антигены;

5. анти – HBc – антитела к коровскому антигену;

Вирусный гепатит дельта D характеризуется наличием в крови больных анти – HDV (антитела к вирусу D) класса IgM, HBs Ag, являющегося оболочкой вируса D, и другие маркеры ВГВ. При ВГС в крови циркулируют анти – HCV IgM и G и РНК HCV, являющегося показателем репликации вируса.

Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р. 1981) Морфологические изменения печени Баллы

Воспалительная инфильтрация портальных трактов:

+ слабая (меньше 1/3) 1

+ умеренная (1/3 – 2/3) 3

+ выраженная (больше 2/3) 4

Некроз гепатоцитов (разрушение паренхимы воспалительным инфильтратом)

На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью – 4-8 баллов; с умеренной активностью – 9-12 баллов; тяжёлый гепатит (высокой активности) – 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.

Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствии репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg, но он обнаруживается редко.

В жизнедеятельности вируса гепатита В различают две фазы:

В фазу репликации происходит воспроизведение ( размножение ) вируса, сопровождающийся активностью воспалительного процесса в печени различной степени выраженности, НВеАg — позитивный.

В фазу интеграции происходит интегрирование ( встраивание ) фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим образованием преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса прекращается, однако генетический аппарат гепатоцита продолжает синтезировать HBsAg в большом количестве. При этом активность воспаления стихает, наступает фаза ремиссии заболевания (неактивная фаза), или период минимальной активности, НВеАg– негативный .

Маркеры фазы репликации вируса гепатита В :

1. Выявление в крови HBeAg, HBcAbIgM, вирусной ДНК в концентрации 200 нг/л.

2. Выявление в гепатоцитах HBcAg и HBV – ДНК.

Серологические маркеры фазы интеграции :

1. Наличие в крови только HBsAg или в сочетании HBcAbIgG

2. Отсутствие в крови вирусной ДНК- полимеразы в ДНК-вируса.

3. Сероконверсия HBeAg в HBeAb (т.е. исчезновение из крови HBeAg и появление HBeAb)

ИСХОДЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСОМ ГЕПАТИТА В.

Фазы развития вирусного гепатита

При вирусном гепатите выделяют фазы развития вируса. репликация, интеграция. Степень активности: минимальная, мягкая, умеренная, тяжелая. Стадии (на основании степени фиброза и развития цирроза печени): О – нет фиброза; I – слабо выраженный фиброз; II – умеренный фиброз; III – тяжелый фиброз; IV – цирроз.

При вирусном хроническом гепатите необходимо установить фазу развития вируса (репликации, интеграции). Наличие реп-ликативной активности определяет прогрессирование и тяжелый прогноз болезни, а также показания к лечению противовирусными препаратами. В настоящее время наиболее изучены фазы развития вируса гепатита В. В ранней фазе инфекции занесенные в кровь частицы Дейна проникают через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортируется к ядру гепатоцита, где с участием вирусной ДНК-полимеразы идет интенсивная наработка ДНК HBV, а также кодируются и синтезируются все вирусные субкомпоненты (HBcAg, HBeAg, HBsAg) с последующей сборкой полного вириона. В сыворотке крови в репликативную фазу циркулируют, наряду с HBsAg, также HBeAg, НВсАв, IgM, ДНК HBV-полимераза, которые признаны сывороточными маркерами фазы репликации HBV. В тканях печени выявляются ДНК HBV и HBcAg. Во время этой фазы возможна элиминация HBV как спонтанная, так и при использовании химиотерапевтических противовирусных средств и интерферона. Наличие сывороточных маркеров фазы репликации коррелирует с активностью, но не с тяжестью течения печеночного процесса.

Сложная схема репликации ДНК-HBV приводит к формированию ошибок во вновь синтезированных цепях ДНК, в результате чего возникают мутантные формы вируса, при репликации которого в сыворотке крови присутствует ДНК и НВеАв и не обнаруживается HBeAg. Хронические заболевания печени, ассоциированные с мутантными HBV, протекают тяжело и не поддаются лечению интерфероном. На более поздних стадиях развития HBV инфекции происходит интеграция фрагмента ДНК вируса, несущего гены HBsAg в ДНК гепатоцита с последующим кодированием и синтезом преимущественно HBsAg с участием ДНК-полимеразы гепатоцита. О переходе репликативной фазы в интегративную свидетельствует сероконверсия HBeAg в НВеАв, исчезновение из сыворотки крови ДНК HBV, ДНК-полимеразы и HBcAg из ткани печени. Интеграция генома HBV в геном гепатоцита сопровождается наступлением клинической и гистологической ремиссии вплоть до формирования хронического бессимптомного носительства HBsAg с минимальными изменениями ткани печени.
Однако вирусная ДНК может быть интегрирована не только в клетки печени, но и в клетки поджелудочной и слюнных желез, кожи, почек. У таких больных становится невозможной ликвидация HBsAg-носительства, поскольку встраивание ДНК HBV в клеточные гены приводит к синтезу вирусных антигенов.

Степень активности процесса в печени оценивается на основании гистологического исследования и клинико-биохимических данных, которые в большинстве случаев коррелируют между собой. Выделяются минимальная, мягкая, умеренная и тяжелая степени активности. В педиатрической практике оценка степени активности обычно ограничивается клинико-лабораторными критериями.
Стадии хронического гепатита отражают динамику его развития, их определение имеет важное значение при выборе тактики лечения и установлении прогноза заболевания. Стадии верифицируются на основании гистологического исследования путем оценки распространенности фиброза и развития цирроза. При хронических гепатитах фиброзная ткань формируется внутри и вокруг портальных трактов, обычно сочетаясь с явлениями перипортального некровоспалительного процесса. Перигепато-целлюлярный фиброз может привести к образованию так называемых гепатоцитарных розеток. Ступенчатые некрозы распространяются на прилежащие портальные тракты и обусловливают формирование порто-портальных септ. Фиброзные септы распространяются на разные расстояния от портальных трактов в печеночные дольки и достигают центральных печеночных вен. Эти портально-центральные септы часто являются признаком активного процесса в дольках и их коллапса, то есть следствием мостовидных некрозов; они играют большую роль в формировании цирроза, чем порто-портальные.

Цирроз представляет собой финальную и необратимую стадию хронического гепатита. Он характеризуется наличием паренхиматозных узелков, которые окружены фиброзными септами. Это приводит к изменению печеночной архитектоники и Функциональным нарушениям кровотока с повышением портального давления. Диагностика цирроза на основании результатов биопсии печени не всегда возможна из-за ошибок при заборе ткани.

В соответствии с новой классификацией выделяют такие степени фиброза и цирроза печени, которые следует отражать в диагнозе: О – нет фиброза; I – слабо выраженный фиброз; II – умеренный фиброз; III – тяжелый фиброз; IV – цирроз.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

Хронический гепатит (ХГ) это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью бо­лее 6 месяцев. В настоящее время известно, что ХГ имеет преимуще­ственно вирусную этиологию. При этом ведущее значение в формиро­вании хронической инфекции, как правило, принадлежит легкопроте­кающим желтушным, безжелтушным, субклиническим и инаппарант-ным формам острых гепатитовВ, С, D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к формированию ХГ алкоголизм, нарко­мания, злоупотребление некоторыми лекарствами, неполноценное пи­тание. В ряде случаев острый вирусный гепатит с самого начала про­текает как хронический.

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) классифицируют следую­щим образом:

— хронический вирусный гепатитВ, С, D, микст-гепатиты;

— хронический вирусный гепатит неверифицированный (неуточнен­ной этиологии);

по фазе инфекционного процесса:

— при верифицированномХВГ: А фаза репликации и Б — фаза интег­рации;

— при неверифицированном ХВГ: А — фаза обострения и Б — фаза ремиссии;

по степени активности воспалительного процесса в печени:

по стадии патоморфологических изменений:

— со слабо выраженным перипортальным фиброзом;

— с умеренным фиброзом и с портопортальными септами; •

— с циррозом печени (степень тяжести определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности);

по степени нарушения функции печени:

— с незначительным нарушением;

— с умеренным нарушением;

— со значительным нарушением.

Микст-гепатит как основной диагноз устанавливают при нали­чии одновременной репликации двух и более вирусов. В противном случае (фаза репликации для одного вируса и фаза интеграции для другого) один из видов гепатита указывают в основном диагнозе, а другой — как сопутствующий. При невозможности определить моно-или микст-инфекцию по репликации вирусов ставят диагноз гепати-та-микст.

Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, соответственно, под фазой интеграции — встраивание ви­руса в геном гепатоцита без активной репродукции возбудителя. О репликации HBV свидетельствуют HBeAg, при его отсутствии (низкая

репликационная активность, мутантные штаммы) — выявление в крови ДНК HBV методом ПЦР. Определенное значение для суждения о реп­ликации вируса имеют высокий уровень концентрации HBsAg (более 100 нг/мл) и/или наличие анти-НВс IgM.

Читайте также:  Фиброз печени 4 степени форум

О репликации HCV свидетельствуют выявление РНК HCV в ПЦР и/или наличие анти-HCV IgM, а также, косвенно, весь спектр струк­турных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга. Необхо­димо отметить, что при ГС, в отличие от ГВ, не регистрируются интег-ративные формы, так как не происходит интеграция вируса в геном инфицированных гепатоцитов.

При гепатите D репликативную фазу отражают РНК HDV в ПЦР или косвенно — наличие анти-HDV IgM, HDAg.

Степень активности и стадию патологического процесса определя­ют при морфологическом исследовании биоптатов печени. Для оцен­ки степени нарушения функции печени пользуются следующими ос­новными клинико-лабораторными показателями.

При ХВГ без нарушения функции печени отсутствуют какие-либо жалобы и клинические синдромы, показатели протромбинового ин­декса и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента находятся в пределах физиологических колебаний (соответственно, выше 80% и 3,0). Как правило, диагноз ХВГ устанавливают на основании обнару­жения в крови специфических маркеров вирусных гепатитов и морфо­логических изменений при возможном слабовыраженном цитолитичес-ком синдроме или даже его отсутствии.

Для ХВГ с незначительным нарушением функции печени характер­но наличие периодической небольшой тяжести в правом подреберье, астении, отсутствие геморрагического синдрома, снижение протром­бинового индекса и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента, соответственно, до 60% и 2,5.

ХВГ с умеренным нарушением функции печени характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, постоянной тяжестью в пра­вом подреберье, начальными проявлениями геморрагического синдро­ма (кровоточивость десен, транзиторные носовые кровотечения, лег­кость возникновения синяков), снижением протромбинового индекса до 50% и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента до 2, клини­ческими обострениями с обязательным повышением АлАТ не менее двух

ХВГ со значительным нарушением функции печени характеризует­ся выраженными астеновегетативным и геморрагическим синдрома­ми, возможными клиническими признаками портальной гипертензиии печеночной энцефалопатии, снижением протромбинового индекса ниже 50% и альбумино-гаммаглобулинового коэффициента ниже 2.

Варианты возможных диагнозов:

— «хронический гепатит В (HBsAg+), фаза репликации (HBeAg+), умеренно выраженной степени активности, стадия слабо выраженно­го перипортального фиброза с незначительным нарушением функции печени»;

— «хронический гепатит С (анти-НСУ+), вне репликации (РНК HCV-), слабо выраженной степени активности, стадия субкомпенсированно-го цирроза со значительным нарушением функции печени ;

— «хронический микст-гепатит В (HBsAg+) и С (анти-НСУ+), фаза репликации (HBeAg+, РНК HCV+), выраженной степени активности, стадия умеренного фиброза с умеренным нарушением функции пече­ни»;

— «хронический неверифицированный вирусный гепатит, фаза обо­стрения, минимальной степени активности, без фиброза и нарушения функции печени».

Необходимо учитывать, что в зависимости от преобладающего патогенетического механизма существуют различные варианты тече­ния ХВГ. Особенно это важно учитывать при выборе тактики лечения. При этом наиболее часто ХВГ протекает с преобладанием цитолити-ческого синдрома (наиболее значимыми являются синдром интокси­кации, повышение активности АлАТ, снижение протромбинового ин­декса, в меньшей степени — диспротеинемия), реже при ХВГ наблюда­ются холестатический синдром (зуд кожи, повышение активности ще­лочной фосфатазы, ГГТП и уровня билирубинемии, при этом в мень­шей степени повышается активность АлАТ) и аутоиммунный (астено-вегетативный синдром, артралгии, внепеченочные проявления, дисп­ротеинемия, повышение активности АлАТ, иммуноглобулинов, ЦИК, наличие различного рода аутоантител).

Хронический вирусный гепатит С

Общая характеристика заболевания

Хронический вирусный гепатит С — диффузное заболевание печени продолжительностью 6 месяцев и более, причиной которого является вирус гепатита С.

Патогенез

В результате изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое число мутантных, генетически отличающихся друг от друга вариантов вирусов-квазивидов HCV, циркулирующих в организме хозяина. Именно с наличием квазивидов связывают ускользание вируса от иммунного ответа, длительную персистенцию HCV в организме, формирование ХГ, а также устойчивость к интерферонам.

Прогрессирование ХГС обусловлено множеством факторов (характер вируса, коинфекции HBV и HIV, злоупотребление алкоголем, наркомания, возраст больного). К факторам вируса относят его генотип степень гетерогенности популяции (квазивиды), объем инфицировавшего материала. Несмотря на наличие данных о влиянии генотипа HCV на течение и прогноз ХВГС, их результаты противоречивы. Учитывая установленную связь генотипов HCV с различными путями инфицирования (преимущественно распространение lb при гемотрансфузиях, 1а, 2а, 3 — среди наркоманов), предполагается, что тяжелое течение заболевания, вызванное инфекцией HCV lb, может быть обусловлено влиянием дополнительных факторов — инфицированием при гемотрансфузиях (большой объем инфицированного материала). Предполагается, что этот объем определяет тяжесть инициального поражения печени и течение HCV-инфекции.
В поражении инфицированных HCV гепатоцитов рассматриваются:

  • Прямой цитопатический эффект вируса — действие компонентов вириона или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита. Показано, что core-протеин HCV вовлечен в целый ряд клеточных процессов. Он способен модулировать транскрипцию и трансляцию некоторых клеточных генов и вызывать фенотипические изменения гепатоцитов.
  • Иммуноопосредованное повреждение, направленное на внутриклеточные антигены HCV, представляющие собой либо непосредственное взаимодействие цитотоксического Т-лимфоцита с клеткой-мишенью (цитотоксическая реакция, результатом которой является коллоидно-осмотический лизис клетки-мишени), либо опосредованное цитокинами. Выявлены активированные CD4- и CDS-лимфоциты в портальных трактах и внутри долек, а также экспрессия молекул HLA I и II классов и молекул адгезии на поверхности гепатоцитов и клеток желчных протоков. Отсутствует прямая корреляция между уровнем виремии, HCV RNA в печени, а также экспрессией антигенов вируса в ткани печени и активностью печеночного процесса (лабораторной и гистологической). У больных с более активным Т-клеточным иммунным ответом на HCV-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая активность печеночного процесса. Иммунная реакция на антигены вируса, осуществленная Т-лимфоцитами, является основной причиной апоптоза, что рассматривается как один из основных механизмов повреждения гепатоцитов при HCV-инфекции.
  • Индуцированный вирусом аутоиммунный механизм повреждения. Участие аутоиммунных механизмов в повреждении печени доказано на основании высокой частоты выявления серологических маркеров аутоиммунитета. Примерно у 1/3 больных выявляются неор-ганоспецифические аутоантитела.

О спонтанном выздоровлении от гепатита С можно говорить в случаях, когда пациент, не получая специфической терапии, хорошо себя чувствует, наблюдается нормализация биохимических показателей крови, отсутствует увеличение размеров печени и селезенки, отсутствует в крови HCV RNA в течение не менее 2 лет после острого гепатита С. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Симптомы

Особенности клинических проявлений. Хронический вирусный гепатит С протекает, как правило, со скудной клинической картиной и преходящим уровнем трансаминаз.

Заболевание чаще протекает субклинически, отличительной его особенностью является торпидное, латентное, малосимптомное течение, нередко длительное время нераспознанное. ХВГС развивается через 6 месяцев после перенесенного, чаще в скрытой форме, острого вирусного гепатита С. Периодически могут отмечаться слабость, повышенная утомляемость. В латентную фазу при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени плотной консистенции, русемия при полном или почти полном отсутствии клинических роявлений. В репликативную фазу клиническая картина характерная Преимущественно астеновегетативными симптомами, снижени-ппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможны потеря в весе, повторное повышение температуры. Течение болезни волнообразное. Заболевание характеризуется последовательной сменой острой, латентной фаз и фазы реактивации, цирроза печени и гепатоцед. люлярной карциномы.

В острую фазу в 10-15% возможна полная элиминация вируса и выздоровление, несмотря на сниженную активность клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Острая фаза ХВГС чаще характеризуется волнообразным течением с повторным повышением температуры тела до субфебрильных цифр и пиками повышения активности АлАТ, а также наличием в крови HCV RNA и HCVAb IgM. Периоды обострения сменяются фазами ремиссии.

Латентная фаза характеризуется несостоятельностью иммуноком-петентных механизмов для элиминации вируса. Однако иммунная система частично способна поддержать защитные механизмы, в результате чего при сохранении слабоактивной репродукции вируса клинические проявления заболевания отсутствуют. Латентную фазу чаще регистрируют у женщин как "хроническое вирусоносительство". При объективном исследовании выявляется незначительное увеличение печени, имеющей плотную консистенцию. У некоторых больных наблюдается периодическое повышение активности АлАТ. При морфологическом исследовании ткани печени выявляются признаки лобулярного гепатита. Наличие в крови HCV RNA необязательно свидетельствует о репликации вируса, так как при этом патологические изменения в ткани печени могут отсутствовать или быть минимальными. Наличие вируса в крови при отсутствии гистологических изменений в биоптате предполагает инфицирование невирулентными штаммами вируса, толерантностью организма к HCV, а также возможной внепеченочнои репликацией вируса. При "вирусоносительстве" чаще выявляется генотип 3а и реже генотип lb.

В период реактивной фазы иммунокомпетентные клетки полностью утрачивают свою функциональную активность, защитную функцию, что приводит к прогрессированию инфекционного процесса. Данная фаза обычно развивается спустя многие годы после инфицирования и означает начало манифестного течения хронического вирусного гепатита С.

Клиническая картина характеризуется преимущественно наличием астеновегетативных симптомов (слабость, снижение трудоспособности), снижением аппетита, наличием гепатолиенального синдрома. Возможна потеря массы тела, повторное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обращает на себя внимание возможность развития внепеченочных (системных) проявлений. Доказана связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как выраженная криоглобулинемия, мембранозно-пролиферативный гломерудонефрит, поздняя кожная порфирия. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, синдромом Шегрена и В-клеточной лимфомой. Среди клинических проявлений криоглобулинемии необходимо отметить слабость, артралгии, пурпуру, периферическую полинейропатию, синдром Рейно, артериальную гипертензию, поражение почек. Из эндокринной патологии превалируют гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото. Поражение органа зрения проявляется язвенным кератитом и увеитом. Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХВГС, из них кожный некротизирующии васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с вирусной инфекцией. Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Могут наблюдаться мышечная слабость, миопатический синдром, миал-гии, миастении. При хроническом гепатите С, в отличие от гепатита В, не регистрируются интегративные формы. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Читайте также:  Галстена аналоги российские

Диагностика

Особенности диагностики. Для диагноза ВГС необходимо учитывать эпидемиологические данные, указывающие на гемотрансфузии, оперативные вмешательства, гемодиализ, наркоманию и т, д., а также неспецифические клинические проявления болезни (слабость, повышенная утомляемость, небольшое увеличение печени и др.).

    Серологические методы диагностики HCV-инфекции. Методы ИФА являются воспроизводимыми, недорогими и одобренными FDA для диагностики HCV-инфекции. Они пригодны для скрининга групп 0иска и рекомендованы как тесты первичной диагностики для пациентов с клиническими признаками заболевания печени. Высокая чувствительность и специфичность методов ИФА третьего поколения (чувствительность выше 99 %, специфичность 99 %) позволили отказаться от проведения подтверждающих тестов при постановке диагноза у лиц из групп риска. Отрицательные результаты в ИФА являются достаточными для исключения диагноза HCV-инфекции у иммунокомпетентных лиц. Редко ложноотрицательные результаты встречаются у больных с иммунодефицитами и лиц, находящихся на гемодиализе. С другой стороны, ложноположительные результаты ИФА отмечаются у пациентов с аутоиммунными расстройствами, что свидетельствует о необходимости выявления HCV RNA. RIBA остается полезным дополнительным методом при проведении массового скрининга продуктов крови.

Качественные методы определения HCV. У пациентов с положительными результатами в ИФА наличие персистирующей HCV-инфекции необходимо подтвердить методом качественного определения HCV RNA. Автоматизированный одобренный FDA метод имеет лимит выявления, равный 50 МЕ/мл. Недавно был разработан новый транскрипционно-опосредованный метод амплификации с лимитом выявления, сопоставимым с ПЦР. Для использования теста еще требуется разрешение FDA. Специфичность методов составляет 98 %. Наличие единственного положительного результата выявления HCV RNA подтверждает активную репликацию вируса, отрицательный результат не является свидетельством отсутствия виремии у пациента. Требуется последующее определение HCV RNA качественным методом для подтверждения отсутствия активной репликации HCV. При наличии хронической HCV-инфекции повторное тестирование в ПЦР не имеет смысла у больных, не получающих лечения. Практически у всех паци-ентов сохраняется виремия, негативный результат может отражать транзиторное снижение титров вируса по отношению к порогу чувствительности метода.

Количественные методы определения HCV. Для лабораторного подтверждения диагноза необходимо исследовать кровь методом ИФА на наличие антител к HCV и активность АлАТ Антитела к HCV могут обнаруживаться не только в крови, но и входить в состав циркулирующих иммунных комплексов. Однако результаты только разовых исследований, с учетом фазы "окна", не должны рассматриваться как окончательные. Необходим динамиче ский контроль за активностью АлАТ хотя бы 1-2 раза в месяц. Если в течение многих месяцев при наличии анти-HCV активность АлАТ сохраняется нормальной, то такие больные трактуются как носители вируса ВГС.

  • Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении специфических маркеров инфицирования HCV. Для диагностики ХВГС можно использовать определение активности репликации HCV, о чем свидетельствуют наличие HCV RNA ПЦР, HCVAb IgM, спектр структурных и неструктурных антител в реакции иммуноблотинга, уточнение генотипа HCV, оценка виремии с помощью количественного определения HCV RNA Необходимо помнить, что HCV RNA может не являться диагностическим критерием ХВГС и при этом определять фазу процесса (активный, неактивный). Диагноз хронической инфекции ставят на основании выявления HCV RNA в крови качественными или количественными тестами как минимум в течение 6 мес.
  • Диагностика гепатита С в латентной фазе основывается исключительно на индикации маркеров HCV.

    Большое диагностическое значение имеет пункционная биопсия печени, с помощью которой можно не только оценить активность воспаления, но и определить выраженность фиброза. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    Лечение

    Все больные хроническим гепатитом С являются потенциальными кандидатами для проведения антивирусной терапии. Лечение рекомендуется пациентам с повышенным риском прогрессирования заболевания в цирроз печени. В руководстве Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) и Национального института здоровья (NIH) показанием к проведению этиопатогенетической терапии является умеренное или тяжелое некротическое воспаление и/или фиброз печени при определяемых уровнях HCV DNA в сыворотке крови. Для этих лиц характерны наличие гистологической картины портального или междолькового фиброза или воспаления слабой степени и некроза, повышенные уровни АлАТ. У некоторых больных не совсем ясны факторы риска и степень эффективности проводимой терапии, что требует проведения дополнительных исследований.

    Целью терапии при ХВГС является эрадикация вируса, замедление прогрессирования заболевания, улучшение гистологической картины печени, снижение риска развития ГЦК и повышение качества жизни, связанного с состоянием здоровья.

    Для этиопатогенетической терапии используют противовирусные препараты (интерфероны, цитокины), иммунодепрессанты (преднизолон, азатиаприн) и комбинированные препараты (ИФН + цитокины, или + рибавирин, или + индукторы интерферона), а также, по показаниям, другие патогенетические средства.

    В лечении хронического вирусного гепатита С интерферон применяется в фазе репликации вируса. Эффекты ИФН обусловлены подавлением продукции вирусов и их элиминацией, иммуномодулирующим эффектом, усилением экспрессии антигенов HLA на мембранах клеток, повышением цитотоксичности Т-клеток и естественных киллеров, угнетением процессов фиброгенеза, уменьшением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для лечения ХВГС предложены следующие ИФН: ИФН-ага (реаферон, роферон А и др.), ИФН-ага (интрон А, реальдирон и др.), лимфобластный ИФН-а и др. В последнее время широко назначают относительно недавно созданный ИфЦ пролонгированного действия (ПегИнтрон, Пегасис), который можно вводить подкожно 1 раз в неделю.

    Положительный эффект от применения интерферонов наблюдается при следующих клинических и вирусологических данных:

    • низкий уровень активности аминотрансфераз в сыворотке крови (увеличение не более чем в 3 раза по сравнению с нормой)
    • низкий уровень HCV RNA в сыворотке крови
    • портальный или ступенчатый фиброз печени в сочетании с умеренными признаками воспаления и некроза
    • отсутствие цирроза печени или минимальная его выраженность
    • отсутствие холестаза
    • нормальный уровень железа в сыворотке крови и ткани печени
    • небольшая длительность инфекции HCV
    • HCV генотипы 2 и 3
    • инфицированность гомогенной вирусной популяцией, отсутствие мутантов HCV
    • возраст больного менее 45 лет

    Благоприятными факторами для интерферонотерапии также является продолжительность болезни не более 5 лет, отсутствие гистолоческих признаков цирроза печени, отсутствие алкоголизма (нормальный уровень ПТП), наркомании, отсутствие коинфекции HBV и HIV, повышенный уровень АлАТ при наличии в сыворотке HCV RNA.

    Неблагоприятными факторами, влияющими на эффективность инрферонотерапии, являются длительность заболевания свыше 5 лет, пожилой возраст больного, выраженные гистологические изменения в пунктате печени.

    Противопоказания к интерферонотерапии:

    • Абсолютные:
    • тяжелая депрессия или депрессия в анамнезе
    • неконтролируемая эпилепсия или судорожный синдром
    • тромбоцитопения (менее 50 000 клеток в 1 мкл), лейкопения (менее 1500 клеток)
    • трансплантация органов (за исключением печени)
    • наличие декомпилированного цирроза печени
    • тяжелые заболевания сердца.
    • Относительные:
    • тяжелые сопутствующие заболевания легких, почек, сердечно-сосудистой системы, декомпенсированный сахарный диабет
    • некорригируемые заболевания щитовидной железы
    • злоупотребление алкоголем
    • психические заболевания, в том числе в анамнезе
    • аутоиммунный гепатит и выраженные вирусиндуцированные иммунные нарушения
    • сопутствующие аутоиммунные заболевания
    • СПИД
    • наркомания
    • злокачественные опухоли
    • наличие аутоантител к митохондриям и другим клеточным и субклеточным структурам.

    Критериями эффективности лечения являются нормализация уровня аминотрансфераз, исчезновение маркеров фазы репликации HCV (HCV RNA, HCVAb IgM). Частота положительного ответа на лечение составляет 40-50 %.

    При достижении стабильной полной ремиссии через 6 мес после окончания лечения рекомендуется продолжить наблюдение за больным в течение не менее 2 лет с периодичностью 1 раз в 6 мес и последующей биопсией печени.

    Терапия больных ХВГС с сопутствующими заболеваниями требует особого подхода, выработки специальной тактики интерферонотерапии. При этом важно убедиться в том, что использование интерферона целесообразно у конкретного больного (наличие репликации HCV, стойкого или волнообразного повышения активности АсАТ в сочетании с умеренной или выраженной морфологической активностью в печени). Важно при этом оценить ведущую патологию. Решающим фактором может служить темп прогрессирования сопутствующего заболевания При наличии быстрого его развития от терапии ХВГС интерфероном в большинстве случаев следует воздержаться.

    В этой связи следует также помнить о вероятности возникновения лекарственных взаимодействий между интерферонами и другими принимаемыми больным лекарственными средствами, тем более что изучены они далеко не полностью. С осторожностью применяют интерферона одновременно с опиоидными анальгетиками, снотворными и седативными средствами, с препаратами, потенциально оказывающими миелосупрессивный эффект. Интерфероны могут влиять на окислительные метаболические процессы. Это следует учитывать при одновременном назначении с препаратами, метаболизирующимися путем окисления (в том числе с производными ксантина — аминофиллином и теофиллином). При одновременном применении интерферона с теофиллином необходимо контролировать концентрацию последнего в сыворотке крови, а при необходимости — корректировать режим дозирования.

    Читайте также:  Раствор фурацилина как хранить

    Для лечения ХВГС у пациентов с онкологическими заболеваниями можно использовать стандартные дозы ИФН при соблюдении следующих условий: наличие клинико-лабораторных и морфологических показателей активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие химио- или лучевой терапии.

    В экспериментальных исследованиях было выявлено токсическое действие интерферонотерапии на репродуктивную функцию животных. Значение этих данных для человека неизвестно. Однако лечение ХВГС этиотропными препаратами во время беременности не проводится. Заражение ребенка возможно, если во время беременности и родов у матери имеется активная вирусная репликация, но даже в этом случае вертикальный механизм передачи заболевания реализуется лишь в 4-10 % случаев.

    Неизвестно, выделяются ли компоненты препаратов интерферона-а с грудным молоком. Из-за возможного риска возникновения нежелательных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при необходимости назначения интерферонотерапии матери следует прекратить кормление грудью. Женщины детородного возраста должны использовать надежные методы контрацепции во время лечения препаратами интерферонов. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    Течение болезни

    Прогноз

    Наиболее серьезными последствиями хронической HCV-инфекции являются фиброз печени, прогрессирующий в цирроз, терминальная стадия заболевания печени и ГЦК. Частота развития цирроза печени через 20 лет после острой инфекции составляет 17-55 % при ретроспективных и 7-16 % при проспективных исследованиях. При этом не установлено существенного влияния на риск прогрессирования заболевания печени таких вирусологических факторов, как вирусная нагрузка, генотип и число квазивидов. Риск развития тяжелых осложнений возрастает при инфицировании лиц пожилого возраста, мужского пола, наличии иммунодефицитных состояний, гепатита В. Важную роль в развитии осложнений играет регулярное употребление более 60 г в день алкоголя (6 кружек пива, 4 бокала вина или 3 коктейля) для мужчин и 40 г в день для женщин. Негативное влияние на течение процесса могут оказывать повышенное содержание железа, неалкогольный стеатоз печени, шистосомальная коинфекция, прием потенциально гепатотоксических препаратов, наличие загрязнения окружающей среды. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

    Вирусный гепатит С (HCV, ВГС) до недавнего времени во многих случаях оставался неизлечимой болезнью. Несмотря на то, что сам вирус не является смертельным, его склонность к ускользанию от иммунной системы позволяет ему разрушать печень на протяжении десятилетий, приводя к необратимым изменениям этого жизненноважного органа.

    Сегодня в разработке препаратов для лечения вирусного гепатита С достигнуты приемлемые результаты. Современные лекарственные средства позволяют получить устойчивый вирусологический ответ (УВО) в 98% случаев даже при вирусе 1 и 4 типов.

    Что такое вирусный гепатит С?

    Вирус гепатита С является РНК-содержащей частицей, которая, как и все другие вирусы, использует чужие живые клетки для собственной репликации (размножения). Вид клеток, в которых вирусы могут размножаться ограничен.

    Для гепатита С это могут быть клетки печени (гепатоциты), а также клетки иммунной системы (лимфоциты), причем не любого живого существа, а только человека. Гепатиты — это исключительно антропонозные вирусы.

    Что же такое РНК вируса гепатита С? Макромолекула рибонуклеиновой кислоты (РНК) находится внутри вириона (вирусной частицы). Она представляет собой нить сцепленных друг с другом нуклеотидов, последовательность которых кодирует генетическую информацию вируса.

    Такое огромное количество нуклеотидов кодирует всего 10 вирусных белков — 3 структурных протеина и 7 не структурных.

    Макромолекула РНК компактно свернута и «запакована» в предохраняющую ее капсулу (оболочку). Вторгаясь в гепатоцит или лимфоцит, вирион «распаковывается»: РНК вируса гепатита С освобождается от оболочки и встраивается в процесс биосинтеза клетки для воспроизводства тех самых 10 белков, закодированных в ее геноме. Для лучшего понимания рассмотрим, что такое фаза репликации гепатита С.

    Репликативная фаза

    Период размножения вируса гепатита С в клетках печени называют репликативной фазой заболевания. Интенсивность репликации вируса не слишком высокая (по сравнению с другими гепатитами).

    По этой причине в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно и даже такие общие признаки, как интоксикация, повышение температуры, не свойственны течению этого заболевания. Заболевший чувствует себя хорошо, к врачу не обращается. Тем не менее количество вирусных частиц в организме растет, увеличивается вирусная нагрузка. Все большее количество гепатоцитов переключается со своих естественных функций на копирование чужеродных белков.

    Фаза репликации при гепатите С может длиться сколько угодно долго. Несмотря на то, что иммунная система распознает вторжение вируса сразу после попадания его в кровь, лишь в редких случаях, которые могут быть отнесены к исключительным, ей удается подавить инфекционный процесс. В большинстве же случаев вялотекущая репликативная фаза продолжается, переводя заболевание в хроническую форму.

    Хронический гепатит С

    Почему же, несмотря на все усилия, иммунная система не в состоянии справиться с вирусом?

    До 30% генома подвергается мутации. Это означает, что выходящая из гепатоцита «свежая» вирусная частица имеет поверхностный антиген, отличный от того, который был у изначальной частицы. Этот факт имеет следующие последствия:

    1. Для иммунной системы, которая узнает вирусы по белкам их оболочки (поверхностным антигенам), вышедший вирион будет уже не тем вирусом, антитела к которым она выработала.
    2. Так как новых антител (которые узнают антигены) еще не выработано, то новые вирионы ускользают от иммунной системы.
    3. Для того чтобы иммунитет «познакомился» и начал вырабатывать антитела к новым вариантам вируса («квазивидам»), должно пройти определенное время, за которое вирус, опять же, успевает мутировать.
    4. Считается, что в течение 1 недели вирус успевает полностью изменить свою антигенную структуру.

    В большинстве случаев иммунная система никогда не успевает за появлением новых квазивидов вируса, что и является причиной хронического вирусного гепатита С.

    Как передается вирус?

    Гепатит С передается через кожный покров, целостность которого нарушена. Это может происходить:

    • при инъекциях и других медицинских манипуляциях;
    • при нанесении татуировок, при маникюре и других манипуляциях немедицинского характера;
    • при незащищенном половом акте (крайне редко);
    • от матери — к ребенку при родах.

    Тем же способом, при тех же ситуациях передается и хронический вирусный гепатит С.

    По степени заразности гепатит С значительно уступает гепатиту В. То есть при прочих равных условиях заразиться первым видом © сложнее, чем вторым (В).

    Чего боится вирус гепатита С и можно ли его убить?

    Вирусные частицы, находящиеся в окружающей среде, проявляют достаточно высокую степень устойчивости. Вирус сохраняет свои патогенные свойства:

    • при комнатной температуре — до нескольких месяцев;
    • при отрицательных температурах — в течение лет.

    Вирус сохраняется, в том числе в высохших пятнах крови, на бритвенных лезвиях, на иглах от шприцов, от тату-машинок и прочих инструментах и предметах, проконтактировавших с кровью человека.

    Возникает закономерный вопрос: можно ли убить вирус гепатита С? Безусловно, можно. Оболочка вириона не абсолютно устойчива и разрушается под действием химических веществ и экстремальных условий окружающей среды.

    Таблица. Чего боится вирус гепатита С

    Что убивает вирус гепатита С Время воздействия
    Антисептические препараты (спирт, хлоргексидин, мирамистин, перекись водорода) мгновенно
    Кипячение 5 минут
    Воздействие ультрафиолетом (вирус должен быть доступен для ультрафиолетовых лучей) 1 час

    Таким образом, термическая стерилизация инструментов и обработка их антисептиками способна убить вирус достаточно быстро.

    Лечение

    Современная терапия предлагает различные схемы лечения вируса гепатита С. Все они, используется ли в них интерферон или нет, основываются на применении новейших лекарственных средств, называемых «ингибиторы протеазы и полимеразы вируса гепатита С».

    Вирусные протеазы — это ферменты, расщепляющие вирусные белки NS3 и NS4A. Расщепление является одной из фаз репликации, без которой невозможно построение копий вирусов. Полимеразы — другой вид ферментов, связанных с вирусными белками NS5A и NS5B, которые участвует в построении вирусной РНК.

    К ингибиторам протеазы неструктурных белков NS3/NS4A относятся:

    К ингибиторам полимеразы неструктурных белков NS5A/NS5B относятся:

    Схемы лечения вирусного гепатита С могут включать:

    • комплекс из двух ингибиторов полимеразы (напр., софосбувир + даклатасвир);
    • ингибитор протеазы + ингибитор полимеразы (напр., симепревир + софосбувир);
    • ингибитор протеазы/полимеразы + пегинтерферон альфа + рибавирин;
    • ингибитор полимеразы + рибавирин.

    Излечим ли вирусный гепатит С?

    Разработка и внедрение в терапевтическую практику ингибиторов вирусной протеазы и полимеразы позволили сделать гепатит С, даже 1 типа, излечимым в 90 и более процентах случаев.

    Профилактика

    В связи со способностью такого вируса, как гепатит С, к трансформации своей генной структуры, вакцины против него не существует.

    Единственно возможная профилактика вирусного гепатита С заключается в соблюдении мер предосторожности:

    • все медицинские и немедицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности кожного покрова должны проводиться стерильными (желательно одноразовыми) инструментами;
    • нестерильные инструменты необходимо подвергать термической стерилизации и/или обрабатывать антисептиками;
    • при любом виде полового контакта необходимо пользоваться презервативом;
    • предметы личной гигиены (бритвы, зубные щетки) должны быть строго индивидуального использования.

    Полезное видео

    В следующем видео вы можете получить дополнительную информацию о том, что такое вирусный гепатит С:

    Комментировать
    0 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    No Image Печень
    0 комментариев
    Adblock detector